국민건강보험 요양비 지원 정책 중 양압기 대여료 및 소모품 구입비 지원 제도 개요, 급여 대상자
및 등록 절차, 급여 대상자 변경 및 (직권) 해지, 요양비 처방전 발급 및 요양비 청구/지급 절차,
양압기 치료 서비스 공급 업소 및 제품 등록, 양압기 치료 대여 서비스 요양절차에 대해 아래에서
자세히 알아보도록 하겠습니다.
목차
◑ 양압기 대여료 및 소모품 구입비 지원 제도 개요
◑ 급여 대상자 및 등록 절차
◑ 급여 대상자 변경 및 (직권) 해지
◑ 요양비 처방전 발급 및 요양비 청구/지급 절차
◑ 양압기 치료 서비스 제공 업소 및 제품 등록
◑ 양압기 치료 대여 서비스 요양비 절차
양압기 대여료 및 소모품 구입비 지원제도 개요
급여대상
☞ 양압기치료 서비스 대상자로 공단에 등록된 자
급여항목
☞ 양압기 대여료 및 소모품(마스크) 구입비
양압기를 임대하지 않고 소모품(마스크)만 구입한 경우 지원대상이 아님
기준금액
☞ 양압기 월대여비 : 지속형(CPAP) 76,000원, 자동형(APAP) 89,000원, 이중형(BiPAP) 126,000원
☞ 소모품(마스크) 구입비 : 95,000원/1개(1년에 1개 지원)
지급기준
☞ 기준금액 이내로 대여 또는 구입한 경우: 실제 대여 또는 구입 금액의 80%에 해당하는 금액
[순응기간(최초 처방일로부터 90일까지의 기간) 중 양압기를 대여한 경우에는 해당 금액에
100분의 50에 해당하는 금액]
☞ 기준금액 초과로 대여 또는 구입한 경우: 기준금액의 80%에 해당하는 금액[순응기간(최초
처방일로부터 90일까지의 기간) 중 양압기를 대여한 경우에는 해당 금액에 100분의 50에
해당하는 금액]
※ 차상위 본인부담경감대상자는 기준금액 범위 내에서 실제 대여금액의 100% 지원[순응기간
(최초 처방일로부터 90일까지의 기간) 중 양압기를 대여한 경우에는 해당 금액에 100분의
80에 해당하는 금액]
시행일
2018년 7월 2일
환자등록 및 지급절차
대상자(요양기관 진료) → 요양기관(등록신청서 및 처방전발급) → 수진자(공단에 등록신청) →
업소&수진자(표준계약서 작성, 양압기치료 서비스 제공) → 수진자(공단에 요양비 청구)
급여 대상자 및 등록 절차
급여대상자 인정기준
수면무호흡 관련 상병 및 진단기준에 해당되어 양압기가 필요하다고 전문의로부터 진단받고
공단에 등록 신청서를 제출하여 등록된 자
다만, 순응기간(최초 처방일부터 90일) 중 연이은 30일 사용기간에서 1일 4시간(12세 이하는
3시간) 이상 사용한 날이 21일 이상인 경우에 한해 지속적 건강보험 지원(순응기간 중 양압기
치료는 순응여부에 관계없이 건강보험 적용)
대상상병: 수면무호흡(G47.3), 신생아의 원발성 수면무호흡(P28.3), 신생아의 기타 무호흡(P28.4)
진단기준
1. 일반의 경우: 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과 무호흡/저 호흡· 지수(AHI)가 15 이상 이거나
또는 무호흡/저 호흡 지수(AHI)가 10 이상이면서 다음의 어느 하나에 해당할 것
☞ 불면증
☞ 주간졸음
☞ 인지기능 감소
☞ 기분장애
1-2.
무호흡/저 호흡 지수(AHI)가 5 이상이면서 다음의 어느 하나에 해당할 것
☞ 고혈압
☞ 빈혈성 심장질환
☞ 뇌졸중 기왕력
☞ 산소포화도가 85% 미만
2. 12세 이하의 소아의 경우: 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과 무호흡/저 호흡 지수(AHI)가
5 이상이거나 또는 1 이상이면서 다음의 어느 하나에 해당할 것
☞ 불면증
☞ 주간졸음
☞ 부주의-과행동증
☞ 아침두통
☞ 행동장애
☞ 학습장애
☞ 산소포화도가 91% 미만
3.1, 2에도 불구하고 2세 이하의 영유아인 경우 또는 선천이상 기형이나 신경발달 지연으로
제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ)를 실시할 수 없는 경우 수면 중 이산화탄소 분압 검사 결과가
다음의 어느 하나에 해당할 것
1) 호기말 또는 경피적 이산화탄소 분압(EtCO2 또는 TcCO2)이 수면시간의 25% 이상에서
50mmHg 이상일 것
2) 2회 이상 실시한 호기말 또는 경피적 이산화탄소 분압(EtCO2 또는 TcCO2) 결과가 모두
50mmHg 이상일 것
등록절차
☞ 대상자 확진: 급여대상자 인정기준에 해당하는 경우 전문의가 확진 후 등록신청서 발행
☞ 등록신청서 발행 의사
가정의학과, 내과, 소아청소년과, 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과 또는 재활의학과 전문의,
「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 고시에 따라 수면다원검사 실시 자격기준을
충족한 전문의
☞ 구비서류
1. 건강보험 양압기 급여대상자 등록 신청서 1부(공통)
2. 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과지(진단기준 1, 2에 해당하는 자에 한함)
3. 검사결과지는 등록신청서 발행일을 기준으로 1년 이내 시행한 검사만 유효하고, 기존 제Ⅰ형
수면다원검사(LevelⅠ)를 받은 경우도 같은 기간 적용합니다. 다만, 기존 다른 유형(Level Ⅱ
,Ⅲ,Ⅳ)의 검사를 받은 경우에는 제1형 수면다원검사(LevelⅠ)로 재검사를 실시하여야 합니다.
4. 해당 이산화탄소 분압 검사 결과지(또는 해당 검사결과를 명시한 소견서)와 환자 상태에
대한 소견서 (진단기준 3에 해당하는 자에 한함)
급여대상자 등록 신청 방법
급여 대상자 변경 및 (직권) 해지
변경·해지
등록신청 시 기재한 사항의 변경이 필요한 경우와 등록 해지를 신청할 경우「건강보험 양압기
급여대상자 변경 및 해지 신청서」를 제출
직권 해지
순응기간(최초 처방일부터 90일) 중 순응기준*에 해당하지 않는 자의 경우에는 순응기간 말일에
직권으로 등록 해지되며, 재등록을 원할 경우 순응기간 말일의 다음 날부터 180일 경과 후
재등록이 가능하고 순응기간 중 순응도 평가를 재실시해야 함
※ 연이은 30일의 사용기간에서 1일 4시간 이상(12세 이하인 경우에는 3시간 이상)
사용한 날이 21일 이상인 경우
요양비 처방전 발급 및 요양비 청구/지급 절차
요양비처방전 발급 (등록된 급여대상자)
같은 날에 ‘건강보험 양압기 급여대상자 등록 신청서’와 처방전 동시 발행 가능
☞ 처방의사 : 가정의학과, 내과, 소아청소년과, 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과 또는
재활의학과 전문의, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
고시에 따라 수면다원검사 실시 자격기준을 충족한 전문의
☞ 처방기간: 순응기간(최초 처방일부터 90일) 중 처방은 90일 이내, 순응기간 후
처방은 12개월 이내
※ 순응기간 후 처방은 순응도 평가 결과 순응한 자*에 한하여 처방할 수 있으며 해당자에
한해 지속적 급여 적용(최초 처방일부터 90일 경과 후 판단)
순응기간(최초 처방일부터 90일) 중 연이은 30일 사용기간에서 1일 4시간 이상(12세
이하인 경우에는 3시간 이상) 사용한 날이 21일 이상인 경우에 해당하는 자
※ 판단방법: 양압기에 내장된 메모리카드(SD카드) 또는 모바일 애플리케이션을 통한
환자의 사용 정보 등을 처방의사가 확인
양압기 종류별 처방기준
☞ 지속형(CPAP) 및 자동형(APAP): 의사소견 및 순응도에 따라 처방
☞ 이중형(BiPAP): 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP)을 사용하였을 때 〔단, 13세 이상인
경우에는 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP)을 15cmH2O 이상의 압력으로 사용하였을 때〕
다음의 어느 하나에 해당하는 경우
1) 수면 과탄산혈증(nocturnal hypercapnia)을 보일 때: PaCO2 또는 TcCO2 또는 EtCO2가 50mmHg 초과
2) 무호흡·저 호흡 지수(AHI)가 10(소아의 경우 5) 초과일 때
공단에 등록된 업소에서 기기 대여 및 소모품 구입
등록된 업소와 표준계약서(공단에 등록된 업소와 환자가 맺는 계약서) 작성
요양비 청구 및 구비서류 제출
☞ 청구기한: 기기 대여 또는 소모품(마스크) 구입일로부터 3년 이내
☞ 청구서 접수방법
개인(수급자/가족): 방문, 우편, 공단홈페이지(민원 요기요> 개인민원> 보험급여> 요양비청구)
준요양기관: 방문, 우편, 요양기관정보마당
☞ 구비서류
1. 요양비 지급청구서(양압기) 1부
요양비 지급청구서에 전자세금계산서 또는 현금영수증에 관한 정보를 기재하여 제출한
경우 그 기재 내용에 해당하는 세금계산서 및 현금영수증은 생략 가능합니다.
2. 건강보험 양압기 처방전 1부 (처방전 발급받은 월에 한함)
※ 순응기간 후 처방 시에 직전 처방기간 동안 기기에 기록된 사용내역 첨부(순응기간 후
최초 처방 시에는 순응기간 중 연이은 30일 사용기간 동안의 사용내역 첨부)
※ 이중형(BiPAP) 처방 시에는 양압기 압력적정 검사(Titration) 결과지와 이산화탄소
분압검사결과지 또는 검사결과를 명시한 소견서(수면 과탄산혈증에 해당할 경우)
반드시 첨부
3. 양압기치료 서비스 표준계약서 사본 1부
표준계약서는 제공업소와 계약한 당월분에 한해 제출(변경사항 발생 시 추가 제출)
4. 세금계산서 1부 (품명, 수량, 단가, 업소명이 기재된 세금계산서)
5. 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 1부
전액을 카드납부 또는 현금납부 후 현금영수증을 받은 경우: 카드전표(현금영수증)+거래명세서
본인부담금만 카드납부 또는 현금납부 후 현금영수증을 받은 경우: 카드전표(현금영수증)＋
거래명세서＋세금계산서(공단부담금액)
카드전표 등에 거래내역(품목 등)을 알 수 있는 경우 거래명세서 생략 가능하고, 법인사업장인
경우에는 전자세금계산서만 인정
6. 요양비 지급 청구서와 세금계산서는 매월 제출
양압기 치료 서비스 제공 업소 및 제품 등록
업소 및 제품 등록 신청
업소 등록신청서와 구비서류를 공단 각 지역본부로 제출(방문, 우편, 팩스)
업무일 기준, 접수 후 최대 7일 이내 등록증 발급
등록 후에는 공단 홈페이지에서 등록업소와 제품 조회 가능
양압기 치료 대여 서비스 요양비 절차
등록업소 < 양압기 대여료 및 소모품 구입비 지원 < 요양비 < 의료비신청 < 보험급여 < 국민건강보
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등록제품 < 양압기 대여료 및 소모품 구입비 지원 < 요양비 < 의료비신청 < 보험급여 < 국민건강보
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