국민건강보험 보험급여의 개요와 요양 급여의 종류&규칙

국민건강보험은 대한민국 국민의 건강 증진과 삶의 질 향상을 위해 운영되는 사회보장제도입니다.

모든 국민이 일정한 보험료를 납부하고, 질병이나 부상 등으로 인해 건강 관련 서비스를 이용할 때

보험급여를 받을 수 있는데요, 아래에서 보험급여의 개요와 요양급여의 종류와 규칙에 대해

알아보도록 하겠습니다.

목차
◑ 국민건강보험 보험급여의 개요
◑ 국민건강보험 요양급여 종류
◑ 국민건강보험 요양급여 규칙
☞ 요양급여의 실시 및 절차
☞ 본인부담 제도
☞ 비급여 대상

국민건강보험 보험급여의 개요

보험급여는 국민건강보험 가입자 및 피부양자의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산,

사망 및 건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 따라 보험자가 제공하는 혜택을 의미합니다.

이 보험급여는 크게 요양급여, 건강검진, 임신·출산 진료비, 장애인보장구, 장제비, 상병수당

등으로 나눌 수 있습니다.

국민건강보험 요양급여의 종류

가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시합니다.

1. 진찰·검사

2. 약제·치료재료의 지급

3. 처치·수술 및 그 밖의 치료

4. 예방·재활

5. 입원

6. 간호

7. 이송

건강보험이 적용되는 입원환자 식대는 국민건강보험공단에서 50%를 부담하고 나머지 50%만

환자가 부담하면 됩니다. (2006.6.1. 시행)

요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령인 「국민건강보험 요양급여의

기준에 관한 규칙」으로 정하며, 요양급여대상에서 제외되는 사항(비급여대상)은

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표 2] 비급여대상에서 정합니다.

국민건강보험 요양급여 규칙

요양급여의 실시 및 절차

요양급여의 실시

건강보험 가입자 및 피부양자의 요양급여는 법 제42조의 규정에 따른 요양기관에서 실시합니다.

요양급여의 절차(건강보험요양급여규칙 제2조)

요양급여는 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분하며, 2단계 요양급여를 받기 위해서는 1단계

요양급여를 통해 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된 건강진단·

건강검진결과서 또는 요양급여의뢰서를 제출해야 합니다.

 

1단계 요양급여: 상급종합병원을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여

2단계 요양급여: 상급종합병원에서 받는 요양급여

 

다만, 다음의 경우에는 상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있습니다.

☞ 「응급의료에 관한 법률」제2조 제1호에 해당하는 응급환자인 경우

☞ 분만의 경우

☞ 치과에서 요양급여를 받는 경우

☞ 「장애인복지법」제32조에 따른 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료·운동치료 등의

     재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우

☞ 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우

☞ 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우

☞ 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우

요양급여의 신청(건강보험요양급여규칙 제3조)

요양급여를 받고자 할 때에는 요양기관에 건강보험증 또는 신분증명서를 제출하여야 합니다.

요양급여를 받을 당시 이를 제출하지 못한 경우, 요양급여를 신청한 날부터 14일 이내에

건강보험증 또는 신분증명서를 제출하는 경우에는 요양급여를 신청한 때에 제출한 것으로 봅니다.

 

건강보험증을 제시하지 못하는 경우

건강보험증 또는 신분증명서를 제출하지 못하는 경우에는 공단에 자격확인을 요청할 수 있으며,

요청을 받은 공단은 자격이 있는지의 여부를 확인하여 “건강보험자격확인통보서” 또는 전화, 팩스,

정보통신망을 이용하여 지체 없이 해당 가입자등 또는 요양기관에 통보하여야 합니다.

요양급여의 의뢰 및 가입자 등의 회송(건강보험요양급여규칙 제6조)

요양급여의뢰: 요양기관은 가입자등에게 적절한 요양급여를 행하기 위하여 다른 요양기관에게

                        요양급여를 의뢰할 수 있으며, 이때에는 “요양급여의뢰서”를 발급하여야 합니다.

요양기관회송:  요양급여를 의뢰받은 요양기관은 가입자 등의 상태가 호전되었을 때에는

                         요양급여를 의뢰한 요양기관이나 1단계 요양급여를 담당하는 요양기관으로 회송할

                         수 있으며, 이때에는 “요양급여회송서”를 발급해야 합니다.

 

또한, 요양기관은 의뢰 또는 회송받은 요양기관의 요청이 있을 때에는 가입자등의 동의를 받아

진료기록등의 사본 등 요양급여에 관한 자료를 제공하여야 합니다.

요양급여비용 계산서의 발급(건강보험요양급여규칙 제7조)

요양기관이 요양급여를 실시한 때에는 가입자등에게 일정한 서식에 따라 진료비 계산서·영수증을

발급하여야 하며 또한, 요양기관은 가입자등이 계산서·영수증에 대하여 세부산정내역을 요구하는

경우에는 이를 제공하여야 합니다.

상급종합병원 지정 현황(2024.1.1. ~ 2026.12.31.)

상급종합병원 지정현황

본인부담제도

요양급여를 받은 자는 건강보험법 제44조에 따라 그 비용의 일부를 본인이 부담합니다.

본인이 부담하는 비용은 요양기관의 청구에 의하여 가입자 또는 피부양자가 요양기관에

지불합니다.

입원 본인부담기준

☞ 입원 본인부담기준: 요양급여비용총액의 20% + 식대총액의 50%

☞  CT, MRI, PET 등 보건복지부장관이 정하는 의료장비 : 외래본인부담률

 

외래 본인부담기준

☞ 요양기관 종별 및 소재지에 따라 차이(아래 표 참고)

☞ 약국 본인부담금: 요양급여비용 총액의 30%(65세 미만)

단, 경증질환으로 상급종합병원 또는 종합병원 외래 진료 시 발급된 원외처방에 의해 약국조제 시

본인부담률 차등 적용(상급종합병원: 50%, 종합병원 : 40%)

외래본인부담률

 

비급여대상(건강보험요양급여규칙 제9조 제1항)

국민건강보험법에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항으로, 비급여환자 또는 비급여

약제에 대하여는 요양기관의 관행수가(일반수가)로 진료를 받는 자가 전액 부담해야 합니다.

 

1. 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우

2. 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우

3. 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우

4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 또는 건강보험급여원리에 부합하지 않는 경우

5. 포괄수가제 적용받는 질병군의 입원진료의 경우 장관이 정하여 고시하는 행위, 약제 및 치료재료

6. 호스피스·완화의료 입원진료의 경우 장관이 정하여 고시하는 행위, 약제 및 치료재료

7. 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우

8. 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방‧투여하려는 자가 장관이

    정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우